J’ai un médecin de famille à la clinique

Nom*
Tel qu'il apparait sur votre carte de la Régie de l'Assurance Maladie du Québec (RAMQ)
Prénom Nom
Date de naissance*
Âge
Comment désirez-vous recevoir votre confirmation de rendez-vous?*
- Par courriel
- Par téléphone
Téléphone*
Numéro où la secrétaire peut vous rejoindre pour confirmer votre rendez-vous.
Poste
Inscrivez le numéro de poste téléphonique (si applicable)
Nom de votre médecin de famille
Pour prendre rendez-vous, vous devez être un patient inscrit du médecin.
Personne à contacter lors du retour d'appel
Entrez le nom de la personne à contacter si différente du patient
Possédez-vous une carte de la RAMQ valide?*
- oui
- non
Courriel (e-mail)*
Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail
Si vous ne pouvez fournir un numéro de la RAMQ, vous devrez défrayer les coûts de la consultation.
Numéro de votre carte de la RAMQ*
N'entrez pas les espaces (ex. GUAL71012115)
Date d'expiration*
N'entrez pas les espaces (format AAAAMM)